Ja, Momenteel nemen wij NIEUWE patiënten aan !

Na 2 jaar geen bezoek aan de praktijk zijn wij genoodzaakt om u uit ons patiënten bestand te verwijderen.

Voornaam + achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

BSN nummer *

Straatnaam en Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Mobiel nummer *

E-mailadres *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Laatste bezoek Tandarts *

Tandheelkundige wensen *

Oude Tandarts *

Opmerkingen *

Stuur mij een kopie